NIEKTÓRZY niewidomi mają niezwykłą zdolność do poruszania pomiędzy przeszkodami.
Najnowsze badania dowodzą, że za tą umiejętność odpowiedzialne jest jądro boczne kolankowate (LGN) – część wzgórza w samym środku mózgu.
Naukowcy już wcześniej spotykali się z przypadkami ślepowiedzenia u osób z częściowym uszkodzeniem płatów wzrokowych. Nowy raport jest pierwszym, w którym pokazano osobę, u której były one całkowicie zniszczone.
Człowiek, który wziął udział w badaniu, w przeciwieństwie do osób cierpiących na uszkodzenie wzroku lub wrodzonej ślepoty, u których rozwija się nieprawidłowo systemu wizualny, miał zdrowy mózg i oczy, więc miał narzędzia do „podświadomego” widzenia. Brakowało mu tylko prawidłowo działającego połączenia mózgu z oczami, przez co nie mógł „skleić” wyraźnego obrazu.
W badaniu szczurów opublikowanym w czasopiśmie „Science” w ostatni piątek, naukowcy wykazali, że komórki znajdujące się głęboko w mózgu były w stanie zarejestrować pewne cechy środowiska.
Wszystkie te typy neuronów, istnieją w jakiejś formie u ludzi i to może one pomagały poruszać się po torze przeszkód?
Z badań wyniki, że z czasem, w trakcie treningu, osoby z urazami mózgu mogą uczyć się opierać się w większym stopniu na takich podświadomych lub półpodświadomych systemach, a może nawet zaczną budować dzięki nim niektóre świadome obrazy?
Od kilkunastu lat zajmuję się leczeniem fizykalnym i wiem, że dużym problemem osób po udarze mózgu jest zwiększone napięcie mięśni, które prowadzi do wielu powikłań i znacznie ogranicza funkcjonowanie. Zmniejszenie napięcia mięśni wspomaga skuteczność całego procesu usprawniania. Chciałabym przedstawić Państwu metody leczenia fizykalnego, które wykorzystywane są w leczeniu spastyczności mięśni. Fizykoterapia powinna być nieodzowną częścią programu terapeutycznego dla pacjentów po udarze mózgu.
Wśród metod fizykalnych zapobiegających spastyczności na szczególną uwagę zasługują:
Krioterapia
W fizykoterapii dysponujemy wieloma metodami miejscowego oziębiania tkanek: okłady z użyciem worków wypełnionych silikonowym żelem, masaż kostkami lodu, kriostymulację przy użyciu gazów ( ciekłego azotu, CO2, powietrza), krioterapię kompresyjną, która polega na połączeniu czynnika termicznego (zimna) oraz czynnika mechanicznego pod postacią masażu podciśnieniowego. W pierwszej fazie po zadziałaniu zimna dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych, następnie do ich nawet czterokrotnego rozszerzenia. Zwiększone ukrwienie tkanek poprzez szereg procesów fizjologicznych powoduje: efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny, a także zmniejszający napięcie mięśniowe.Każda z wyżej wymienionych metod różni się intensywnością chłodzenia. Po 15 minutach chłodzenia przy użyciu plastikowych worków wypełnionych kostkami lodu następuje spadek temperatury skóry o ok. 10°C, natomiast woreczki z zamrożonym żelem silikonowym powodują spadek temperatury o ok. 7°C. W celu zmniejszenia spastyczności zaleca się stosowanie okładów co najmniej przez 20-30 min. Trzeba pamiętać, że przy stosowaniu woreczków z kostkami lodu lub termożelu konieczna jest izolacja skóry, czyli schładzanie okolicy zabiegu przez materiał (np. bawełnianą szmatkę). Ochładzanie lodem wykonuje się masując okrężnymi ruchami spastycznego mięśnia kostką lodu przez kilka sekund dwu- lub trzykrotnie w odstępach 10 sekund. Trzeba pamiętać, że każdy z nas ma inną wrażliwość na czynniki termiczne, a także każda okolica ciała inaczej reaguje na ciepło i zimno. Wykonując zabieg należy pamiętać także, że wystające wyrośla kostne są szczególnie narażone na działanie niskich temperatur, dlatego starajmy się omijać te okolice, a jeśli nie jest to możliwe, zabezpieczmy je np. grubszą warstwą tkaniny lub smarując olejkiem. Skóra pacjenta, który ma być poddany zabiegowi krioterapeutycznemu powinna być dokładnie osuszona. Przed zabiegiem niewskazane jest także smarowanie skóry maściami, żelami, kremami itp. Wykonując zabieg nie możemy dopuścić do takich objawów jak: ból, pieczenie, rwanie, zblednięcie lub zasinienie skóry. Zbyt silne ochłodzenie może doprowadzić do odmrożenia. Niskie temperatury wykorzystuje się także w krioterapii ogólnoustrojowej. Zabiegi wykonuje się w specjalnych kriokomorach, w których temperatura waha się w zakresie od -110 do -160°C, a czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi od 1 do 3 minut.
Wskazane jest, aby po wyjściu z kriokomory pacjent poddany był kinezyterapii (leczenie ruchem). Taki zestaw zabiegów nazywa się kriorehabilitacją. Ponadto wykazano korzystny wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na psychikę pacjentów. U chorych poddanych tej formie leczenia obserwowano m.in. poprawę nastroju i uczucie odprężenia.
Ciepłolecznictwo
Wśród metod ciepłoleczniczych możemy wymienić: naświetlania lampa sollux, okłady z parafango (połączenie parafiny i fango), okłady z parafiny, okłady z termożeli, nadmuch ciepłym powietrzem.
Zabiegi termiczne przy użyciu ciepła i zimna należy z wielką ostrożnością wykonywać w przypadkach zaburzeń czucia, aby nie doprowadzić do uszkodzenia tkanek.
Terapia ciepłem i zimnem są przeciwstawnymi metodami leczenia, choć wiele chorób przewlekłych reaguje dobrze na obie terapie. Dokonując wyboru terapii musimy kierować się przede wszystkim przeciwwskazaniami, ale także preferencjami pacjenta. Niektórzy z nas lepiej reagują na ciepło, inni preferują zimno. W ostrych zapaleniach, obrzękach starajmy się unikać zabiegów cieplnych, ponieważ mogą one zaostrzyć objawy, w tych przypadkach lepsze efekty przyniesie terapia zimnem.
Hydroterapia
W leczeniu spastyczności zastosowanie mają takie zabiegi jak: ciepłe kąpiele ogólne i miejscowe, zimne kąpiele, masaż podwodny, masaż wirowy, kąpiele tlenowe i perełkowe oraz hydrogimnastyka (gimnastyka w wodzie).
Magnetoterapia
Pole magnetyczne niskiej częstotliwości jest wykorzystywane w leczeniu wielu schorzeń. Wśród wskazań wymienia się także choroby układu nerwowego. W wielu badaniach naukowych wykazano, że ten czynnik fizykalny wywiera korzystny wpływ na układ nerwowy, zarówno u pacjentów zdrowych, jak i chorych. Zabieg magnetoterapii, przy odpowiednio dobranych parametrach: poprawia utlenianie tkankowe, nasila procesy regeneracyjne, stymuluje wzrost nieuszkodzonych neuronów (komórek nerwowych), zmniejsza reakcje emocjonalne wywołane stresem, zmniejsza ilość wolnych rodników, przyspiesza powrót funkcji włókien z zaburzeniami czynnościowymi, powoduje wzrost poziomu substancji wysokoenergetycznych w tkance mózgowej i erytrocytach. Pole magnetyczne niskiej częstotliwości przenika przez wszystkie struktury ustroju, więc do zabiegu pacjenci nie muszą się rozbierać. Zabieg wykonuje się za pomocą różnych aplikatorów (w zależności od wskazań). Kolejną cechą, która charakteryzuje ten czynnik fizykalny jest brak jakichkolwiek odczuć ze strony pacjenta, ponieważ nie mamy receptorów do odbioru pola magnetycznego. Często pacjenci zadają pytanie „ …czy ten zabieg działa?”. Bardzo łatwo to udowodnić, wkładając wewnątrz aplikatora magnes, który po uruchomieniu urządzenia zaczyna drgać. Oczywiście jak każdy zabieg, magnetoterapia jest ograniczona przeciwwskazaniami, które trzeba uwzględnić planując terapię. Między innymi nie wolno wykonywać zabiegu u pacjentów z elektronicznymi implantami (np. rozrusznik serca), Trzeba pamiętać także, że u niektórych pacjentów mogą wystąpić takie reakcje jak zaburzenia snu, czy koncentracji. O wszystkich tych objawach należy poinformować lekarza i fizjoterapeutę. Dlatego, szczególnie u osób starszych zabieg ten nie powinien być wykonywany w godzinach popołudniowych.
Elektroterapia
Przydatną w leczeniu spastyczności metodą elektroterapeutyczną jest przezskórna stymulacja nerwów (TENS). W tej metodzie wykorzystuje się prąd o małej częstotliwości. Metoda ta jest bezpieczna i mało inwazyjna. Elektrostymulacja TENS może być wykonywana przy użyciu małych elektrostymulatorów nawet w warunkach domowych, ale ważne jest aby osoba doświadczona poinstruowała Państwa o sposobie aplikacji elektrod, doborze parametrów prądu, ewentualnych niepożądanych efektach i co najważniejsze przeciwwskazaniach do zabiegu.
Inną metodą jest elektrostymulacja funkcjonalna (FES). Najlepiej opracowana jest FES nerwu strzałkowego, stosowana w celu wspomagania chodu. Metoda ta umożliwia kontrolę zgięcia grzbietowego i odwracania stopy w odpowiedniej fazie chodu, wspomagając funkcję ruchową spastycznej kończyny. W tej metodzie dwie elektrody umieszcza się w specjalnym nakolanniku (nad nerwem strzałkowym w okolicy bocznej dołu podkolanowego). Elektrody połączone są przewodami z wyłącznikiem umieszczonym się pod piętą we wkładce do buta. Stymulator, który jest zasilany przez baterie można umieścić np. na pasku od spodni. W chwili oderwania pięty od podłoża wyłącznik w bucie zostaje włączony, a elektrostymulator podaje serię impulsów na elektrody umieszczone w okolicy nerwu strzałkowego. W efekcie następuje zgięcie grzbietowe stopy oraz jej odwiedzenie i obrócenie, co zapobiega opadaniu stopy na początku fazy przenoszenia kończyny w trakcie chodu. Po zetknięciu stopy z podłożem układ zostaje wyłączony.
Kolejna metoda to metoda Hufschmidta i jej modyfikacja – tonoliza. Według tej koncepcji stymuluje się jednocześnie przeciwstawne grupy mięśniowe (np. zginacze i prostowniki stawu skokowego). Stymulację wykonuje się przy użyciu dwóch niezależnych obwodów prądu. Dwie elektrody umieszcza się na zginaczach, dwie kolejne na prostownikach stawu. Odpowiednio dobrane parametry prądu, przywracają równowagę czynnościową pomiędzy mięśniami spastycznymi i ich antagonistami.
Zastosowanie w terapii spastyczności może mieć także prąd Träberta. Jest to impulsowy prąd prostokątny o czasie trwania 2 ms, przerwie 5 ms i częstotliwości 143 Hz. Wprowadza on mięśnie w drżenie, działa tonizująco, co w efekcie obniża napięcie mięśniowe.
Metody elektroterapeutyczne wymagają ustalenia odpowiednich parametrów prądu, dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta. Niektóre metody stymulacji wymagają wcześniejszego badania elektrodiagnostycznego.
Wszystkie metody fizykalne obwarowane są przeciwwskazaniami, które należy uwzględnić planując terapię, dlatego ważne jest abyście Państwo każdą terapię skonsultowali z lekarzem prowadzącym i doświadczonym fizjoterapeutą.
W ankiecie wzięło udział 1016 użytkowników i odwiedzających nasz serwis. Pytaliśmy Państwa o to, który z czynników wg Was przyczynia się w największym stopniu do udaru mózgu. Oczywiście wszystkie wymienione opcje wyboru były prawidłowe. Jednakże zależało nam na Państwa subiektywnym odczuciu. Ankieta ta może również wskazywać jaki czynnik jest najczęstszy wśród społeczeństwa.
Prawie połowę Państwa głosów otrzymało wysokie ciśnienie krwi. 46% (468 głosów) głosujących uważa, że największym zagrożeniem jest nadciśnienie. Jeszcze większym zagrożeniem jest brak kontroli i leczenia tej choroby. Pamiętajcie Państwo, że za wartość graniczną przyjmujemy 140/90 mm Hg. Najczęstszą chorobą układu krążenia jest właśnie nadciśnienie i najliczniej przyczynia się do powstawania choroby niedokrwiennej serca i udarów mózgu.
Na drugim miejscu z 24% (246 osób) zajął stes, palenie tytoniu 14% (140 osób), nadwaga 9% (87 osób) i alkohol 7% (75 osób). Na palenie tytoniu głosowało 14% użytkowników. Jednakże należy pamiętać, że palenie tytoniu pobudza do wydzielania substancje zwiększające krzepliwość krwi co może być przyczyną chorób zakrzepowo-zatorowych. Bardzo groźne jest połączenie tytoniu z tabletkami antykoncepcyjnymi. Każda kobieta stosująca tabletki antykoncepcyjne powinna zaniechać palenia papierosów, gdyż ryzyko powstania udaru mózgu wzrasta ponad 20 krotnie!!!!(ryzyko wzrasta proporcjonalnie z liczbą wypalanych papierosów).
Na Uniwersytecie Indiana sprawdzano czy zajęcia z jogi mogą pomóc w terapii równowagi u osób po udarze mózgu. W badaniu pilotażowym wzięło udział 19 mężczyzn oraz jedna kobieta , średnia wieku wyniosła 66 lat. Badani przez 8 tygodni uczestniczyli dwa razy w tygodniu w godzinnych zajęciach. Równowaga mierzona za pomocą Berg Balance Scale and Fullerton Advance Balance Scale poprawiła się o 17 i 34 procent na koniec eksperymentu. Wynik mniejszy od 46 w Berg Balance Scale wskazuje na ryzyko upadku. Badani średnio rozpoczynali eksperyment z wynikiem 40, a następnie poprawili na 47, więc „przeniesiono” ich poza granicę ryzyka upadku.
W przeprowadzonej ankiecie badani wyraźnie stwierdzili, że po zajęciach z jogi mają większe zaufanie do swojej równowagi. Wiele z osób poprosiło o możliwość kontynuowania zajęć lub otrzymanie zestawu ćwiczeń do domu, aby mogli podtrzymać lub wzmocnić efekty terapii.
Joga kojarzy się przede wszystkim z aktywnością typowo kobiecą. Dlatego do eksperymentu poproszono przede wszystkim mężczyzn. Badający stwierdzili, że interesujące było zobaczyć jak bardzo mężczyznom podobają się tego typu zajęcia ruchowe.
Taka forma rehabilitacji powinna być przeprowadzona przez terapeutę jogi, który ukończył szkolenia z zakresu anatomii i fizjologii oraz ma doświadczenie w pracy z osobami niepełnosprawnymi. Badacze twierdzą, że zmodyfikowali zajęcia jogi do tego stopnia, że będzie trudno znaleźć porównywalny poziom w ofercie publicznej. Czekamy więc na instruktorów jogi, którzy zainteresują się tą niszą na rynku.
Joga kojarzy się przede wszystkim z aktywnością typowo kobiecą…
Na Uniwersytecie Indiana sprawdzano czy zajęcia z jogi mogą pomóc w terapii równowagi u osób po udarze mózgu. W badaniu pilotażowym wzięło udział 19 mężczyzn oraz jedna kobieta , średnia wieku wyniosła 66 lat. Badani przez 8 tygodni uczestniczyli dwa razy w tygodniu w godzinnych zajęciach. Równowaga mierzona za pomocą Berg Balance Scale and Fullerton Advance Balance Scale poprawiła się o 17 i 34 procent na koniec eksperymentu. Wynik mniejszy od 46 w Berg Balance Scale wskazuje na ryzyko upadku. Badani średnio rozpoczynali eksperyment z wynikiem 40, a następnie poprawili na 47, więc „przeniesiono” ich poza granicę ryzyka upadku.
W przeprowadzonej ankiecie badani wyraźnie stwierdzili, że po zajęciach z jogi mają większe zaufanie do swojej równowagi. Wiele z osób poprosiło o możliwość kontynuowania zajęć lub otrzymanie zestawu ćwiczeń do domu, aby mogli podtrzymać lub wzmocnić efekty terapii.
Joga kojarzy się przede wszystkim z aktywnością typowo kobiecą. Dlatego do eksperymentu poproszono przede wszystkim mężczyzn. Badający stwierdzili, że interesujące było zobaczyć jak bardzo mężczyznom podobają się tego typu zajęcia ruchowe.
Taka forma rehabilitacji powinna być przeprowadzona przez terapeutę jogi, który ukończył szkolenia z zakresu anatomii i fizjologii oraz ma doświadczenie w pracy z osobami niepełnosprawnymi. Badacze twierdzą, że zmodyfikowali zajęcia jogi do tego stopnia, że będzie trudno znaleźć porównywalny poziom w ofercie publicznej. Czekamy więc na instruktorów jogi, którzy zainteresują się tą niszą na rynku.
Trudno jest nie podzielać frustracji osób, które przebyły udar mózgu , a także ich rodzin, kiedy poszukują informacji na temat najlepszych ośrodków rehabilitacyjnych specjalizujących się w rehabilitacji neurologicznej. Wiedza zdobyta przez przekazy medialne jest fragmentaryczna. Pozostaje pytanie co świadczy o jakości ośrodka , gdzie i jakie informacje powinny być dostępne dla społeczeństwa i kto powinien sprawdzać rzetelność tych informacji. Myślę tutaj nie tylko o zasadach przyjęć na rehabilitację, ale także jej kosztach i skuteczności stosowanych technik rehabilitacyjnych, procedur, lekarstw, itd.. Dla osób jak ja, pracujących w slużbie zdrowia czyli mających wejście „od środka” , możliwości pozyskania takich infomacji nie są wcale łatwiejsze.
Zacznijmy od metod terapeutycznych. W XIX wieku o sukcesie teraputycznym decydowało to czy pacjent przeżyl udar czy zmarł na skutek powiklań. W XXI wieku liczy się uzyskanie przez pacjenta niezależności funkcjonalnej. Niestety na dzień dzisiejszy nauka, badania, czy doświadczenie kliniczne nie dają nam jednoznacznej odpowiedzi na to, jakie metody terapeutyczne są najbardziej skuteczne. Co na to ośrodki rehabilitacyjne? Ogłaszają się: „stosujemy metodę PNF”, „ćwiczymy metodą NDT”, „nasi terapeuci przeszli kurs tapingu”, itd. Jakie to ma znaczenie? Żadne. Gdyby któryś z tych ośrodków ogłaszał: „80% naszych pacjentów wypisana jest do domu”, „90 % naszych pacjentów uzyskuje niezależność w chodzeniu”, „100% naszych pacjentów nie ma powikłań oddechowych”, w takim ośrodku chciałabym leczyć swoją rodzinę.
Omówmy koszt rehabilitacji. W jaki sposób kalkulowane są ceny rehabilitacji? Dyktuje je rynek. Policzę wiecej niż konkurencyjny zakład rehabilitacyjny, więcej zarobię. Policzę mniej, więcej przyjdzie pacjentów bo cena niższa. Proste? Bardzo. Realne ? Nie.
Jedynie racjonalnym sposobem kalkulacji usług rehabilitacyjnym byłaby kalkulacja oparta na rzeczywistych kosztach wykonanej uslugi, w co wchodzi opłata za pracę terapeuty, opłata za wynajm budynku i jego utrzymanie, koszty prowadzenia dokumentacji medycznej, licencje, opłata na doszkalanie (seminaria). Do tego kompensacja za prowadzenia badań naukowych, rozwój placówki,itd. Proste? Wcale! Stąd pierwsza opcja dyktuje ceny i deregulację rynku.
Czy znaczy to, że szpital/placówka rehabilitacyjna oferująca metodę PNF w programie rehabilitacji i niższe ceny jest lepsza od tej, która oferuje metodę NDT i wyższe ceny? Absolutnie nie!
Z ciekawością czytałam komentarze byłych pacjentów na temat rankingu placówek rehabilitacyjnych. Cytuję: „lekarze są mili”, „terapeuci dają z siebie wszystko”, „budynek jest nowy i czysty, nie taki jak za czasów komuny”. Czy nie jest to standard jaki wymagamy od hoteli? Miły personel w recepcji, obsługa dająca z siebie wszystko, czysty pokój?
Jak według mnie powinien wyglądać ranking ośrodków rehabilitacyjnych. Przyznaję, że jest to opinia kierownika oddziału rehabilitacji w szpitalu uniwersyteckim w Stanach Zjednoczonych. Lata pracy i stanowisko doświadcza mnie i program którym kieruje co najmniej kilkoma kontrolami „jakości” rocznie, tymi obowiązkowymi jak i dobrowolymi, lokalnymi i narodowymi. Każda z nich uczy mnie i zespól czegoś nowego, a przede wszystkim stymuluje i zachęca do osiągania jeszcze lepszych wyników.
Według definicji, specjalistyczny program rehabilitacyjny dla pacjentów po udarze mózgu, poprzez zastosowanie w praktyce klinicznej najnowszych osiągnięć naukowych, oferuje program rehabilitacji nastawiony na indiwidualne potrzeby pacjenta w skład ktorego wchodzi:
redukcja wystepujących ograniczeń funkcjonalnych i komplikacji wtórnych wynikających z przebytego udaru
umożliwienie powrotu do normalnego życia i przywrócenie „jakości życia”
zniwelowanie barier środowiskowych
prewencja wystąpienia powtórnego udaru.
Dla oceny i wyboru odpowiedniego programu rehabilitacyjnego według wymienionych wyżej punktów, społeczeństwo powinno mieć otwarty dostep do informacji zawierającej dane statyczne efektywności takich programów.
Ograniczeniem funcjonalnym jest zdolność chodzenia, wchodzenia po schodach, ubierania się i mycia, zdolności chwytne ręki. Te funkcje mogą i są oceniane za pomocą obiektywnych testów rehabilitacyjnych (FIM, Barthel, itd). Ośrodki rehabilitacyjne powinny zacząc publikować na swoich stronach efekty rehabilitacyjne w postaci np. uzyskanej przez pacjentów poprawy funkcjonalnej w skali FIM czy Barthel.
Do komplikacji wtórnych po udarze mózgu należą stany zapalne dróg oddechowych, stany zapalne dróg moczowych, odleżyny , upadki. Dane statystyczne ośrodków powinny zawierać procent leczonych pacjentów u których takie komplikacje nie wystąpiły (np. 1 upadek na 1000 pacjentów rocznie).
Powrót do normalnego życia to powrót do domu, do pracy, do zawodu. Jako konsument chciałabym wiedzieć jaki procent pacjentów rehabilitowanych w danym ośrodku wypisywany jest do domu, jaki procent to ośrodków opieki społecznej, a jaki procent trafił z powrotem do szpitala z powodu powikłań.
Dla zniwelowania barier środowiskowych potrzebny jest odpowiedni sprzęt (wózek, ortoza) a także możliwości kontynuacji rehabilitacji w celu dalszego usprawniania. Rekomendując ośrodek chce wiedzieć czy jego program oferuje szeroką gamę usług (np. sprzęt zaadaptowany do indiwidualnych potrzeb pacjenta), i czy te usługi świadczone są na miejscu czy np. musiałabym umawiać się na oddzielne wizyty.
Prewencja to edukacja nie tylko na temat dlaczego dochodzi do udaru, ale jak poprzez odpowiednią dietę, ćwiczenia i tryb życia można zapobiec drugiemu atakowi. Program rehabilitacji po udarze powinien zawierać konsultacje ze specjalistami od żywienia, psychologiem, specjalistami od sportu i rekreacji.
Idealnym i kompleksowym badaniem efektywności programów są ankiety oceniające stopień satisfakcji pacjenta. Najprościej takie ankiety ułożyć na podstawie pięciu kategorii: 1. ogólna ocena programu 2.czy poleciłby Pan/Pani program innym 3. opieka nad pacjentem łącznie z przygotowaniem do wypisu 4. komunikacja między personelem medycznym (lekarz, terapeuta, pielęgniarka) 5. ocena środowiska (czystość). Przykładowe pytania ankiety to:
„Jak często pielęgniarka/lekarz konsultował sie z Panem (Pania)?
„Czy otrzymal Pan/ Pani informacje dotyczące dalszego programu rehabilitacji przed wypisem”
„Czy czuł się Pan/Pani odpowiednio przygotowany do wypisu do domu”
„Jak, w skali 1-10 ocenia Pan/Pani program rehabilitacyjny”
„Czy zarekomendowałby Pan/Pani ośrodek rodzinie/przyjaciołom?
Każdy kierownik programu rehabilitacyjnego mógłby się wiele nauczyć z takiej ankiety.
Ewa Jaraczewska
Loyola University Medical Center
Maywood, IL
USA
Od Autora:
Dziekuję za wszystkie komentarze wywołane moim artykułem. Chciałabym na kilka z nich odpowiedzieć.
Najpierw sprostowanie: jestem magistrem rehabilitacji ruchowej, nie profesorem (dziekuję p. Urszulo za tytuł). Pacjenci w Stanach Zjednoczonych, którzy przeszli udar , podobnie jak pacjenci w Polsce, nie mają zawsze dostępu do wczesnej i intensywnej rehabilitacji ze względu przede wszystkim na brak ubezpieczenia, a co się z tym wiąże, brak funduszy na pokrycie terapii. Dostęp do specjalistycznej rehabilitacji jest na pewno problemem wspólnym dla wielu krajów.
Celem mojego artykułu nie było porównanie rehabilitacji w Polsce i w Ameryce, ale próba wykazania dlaczego dostępność i poziom przekazywanej informacji dla pacjenta i rodziny powinien być stale podnoszony i że taka informacja powinna być oparta na faktach, obiektywnych danych statystycznych i publikowanych badaniach naukowych.
Ostatnie badania naukowe na temat poprawy funkcjonalej chodu u pacjentów po udarze mózgu, opublikowane w maju w New England Journal of Medicine, wykazały, że bardzo droga, przeprowadzana w warunkach klinicznych i z wykorzystaniem wysoko specjalistycznego sprzętu rehabilitacja nie przyniosła lepszych wyników niż rehabilitacja domowa oparta na ćwiczeniach wzmacniających i ćwiczeniach równowagi. Zamiast czekać w kolejce do ośrodka rehabilitacyjnego przez kilka miesięcy/lat, pacjenci po udarze mózgu powinni domagać się znacznie szerszego dostępu do terapii w domu pokrywanej przez fundusz zdrowia. Taka terapia może i powinna być prowadzona również przez dobrze poinstruowanego członka rodziny. W przypadku udaru, czas rozpoczęcia terapii a przede wszystkim jej intensywność jest znacznie ważniejsza niż miejsce gdzie jest ona przeprowadzana.
Pani Urszulo, jest pani ogromnie zaangażowana w poprawę funkcji męża. Jeżeli mogę cokolwiek sugerować: Pani wiedza i energia pomogłaby innym rodzinom żyjącym z osobą po przebytym udarze, a Pani i pani mąż mogliby znaleźć siłę w innych.
Konkurs Future Generation powstał z myślą o młodych projektantach i architektach. Mogą w nim brać udział studenci oraz absolwenci szkolnictwa wyższego . W tym roku edycja konkursu Future Genearation odbyła się w Poznaniu. Spośród 38 zgłoszonych prac jury wytypowało 11 finalistów, którzy walczyli o tytuł najlepszego projektu i nagrodę główną – 25 000 złotych.
Nietuzinkowy pomysł przedstawił Piotr Górski z Elbląga. Projekt długopisu dla niepełnosprawnych pod nazwą „Just Pen” zdobył pierwsze miejsce i nagrodę główną jako „Best Young Inventor” Sam projektant pomysł konstrukcji wymyślił już jako student pierwszego roku uzupełniających studiów magisterskich. W wywiadach mówi: „Zastanawiałem się nad funkcjonalnością najprostszych rzeczy np. długopisu. Mechanizm działania narzędzi piśmienniczych jest bardzo prosty i w zasadzie od tysięcy lat nie uległ zmianie”. Sam twórca przypomina, najpierw pisano rylcem po kamieniu, potem piórem gęsim czy trzcinką. „Obserwując dzieci piszące na piasku palcem zacząłem się zastanawiać dlaczego właściwie nie piszemy palcem tylko musimy trzymać długopis. Czy nie dałoby się z tym czegoś zrobić? Później był oczywiście długi proces projektowania, analiz ergonomicznych, zastanawiania się nad tym, czy nie da się zrobić uniwersalnego urządzenia dla każdego – najmłodszego i najstarszego?”. Pan Piotr nie osiądzie na laurach i nadal będzie realizował swoje pomysły. Sam mówi że: jeżeli osoby z dysfunkcjami dłoni nie mogą utrzymać długopisu, to również mogą mieć problem z utrzymaniem szczoteczki do zębów, noża, łyżeczki innych przedmiotów dnia codziennego. „Pomyślałem by tę konstrukcję zastosować również przy innych narzędziach.
Autor wynalazku zdradza, że znalazł już producentów zainteresowanych wdrożeniem swojego pomysłu. Mamy nadzieje ze pomoże on każdemu z dysfunkcjami narządu dłoni.
Minął rok działalności serwisu Udarowcy.com.pl Wszystkim użytkownikom i odwiedzającym bardzo dziękujemy za zaufanie i zaangażowanie w rozwój serwisu.
Pomysł założenia serwisu internetowego zajmującego się tematyką udarów mózgu powstał w październiku 2009 roku na przysłowiowej kartce papieru (Rys.1)
Rys.1
Po wstępnych rozmowach przeprowadzonych z Panem Mariuszem Baumgartem udało się przekonać Go do podjęcia projektu założenia strony Udarowcy.com.pl Pierwsze projekty strony powstawały na przełomie 2009/2010 roku.(Rys.2)
Rys.2
19 lutego 2010 roku oficjalnie ukazała się witryna www.udarowcy.com.pl Początki były trudne. Brak postów na forum , mała baza informacji oraz artykułów. Po kilku miesiącach pracy nad serwisem baza informacji rosła. Ukazaliśmy się w Radiu GRA https://udarowcy.com.pl/strona/redakcja-udarowcycompl-w-radiu-gra, w gazecie Pomorskiej, Wyborczej(Rys.3)
Rys.3
oraz kilku znaczących serwisach internetowych. W 2010 roku udało nam się nawiązać współpracę z firmą Polfa Rzeszów. Dzięki tym działaniom ukazała się spora ilość plakatów i ulotek informujących o chorobie i konieczności rehabilitacji poudarowej. Wyznaczona strategia na 2011 rok ma obejmować rozwój serwisu, promowanie tematów udarowych oraz rozwinięcie programu „Zapobiegamy Udarom”. W chwili obecnej posiadamy ponad 300 aktywnych zarejestrowanych użytkowników, serwis odwiedziło 29 800 osób z łączną ilością odsłon w liczbie 136 7600. Na przełomie marca i kwietnia ukaże się nowy design strony. Zostanie utworzona fuzja projektu Zapobiegamy Udarom z serwisem Udarowcy.com.pl. To tylko nieliczne z planów portalu na 2011 rok. Czekamy na Wasze opinie i propozycje, bo przede wszystkim to Wy tworzycie społeczność UDAROWCY.COM.PL
Tylko niektóre metody leczenia , stosowane od poczatków rehabilitacji neurologicznej zachowują nadal świeżość i przydatność w praktyce klinicznej. W tym samym czasie obserwujemy wzrastające tendencje do sięgania po nowoczesne metody leczenia.
Innowacje technologiczne, takie jak zaawansowane roboty czy programy oparte na wirtualnej rzeczywistości (virtual reality) okazały się, na przestrzeni lat, bardzo skuteczne w neurorehabilitacji.
Ewidencja naukowa gromadzona przez kilka ostatnich lat potwierdza zastosowanie technologii w rehabilitacji. W przeprowadzonych badaniach naukowych brak jest jednak systematyczności porównującej efekty terapii za pomocą robotów z efektami uzyskanymi za pomocą tzw. rehabilitacji konwenjonalnej.
Przed wprowadzeniem drogich programów i technologii do rehabilitacji leczniczej należy przede wszystkim porównać i ustalić:
a. skuteczność działania w stosunku do kosztów
b. zaplecze naukowe potrzebne to prawidłowego prowadzenia eksperymentu
c. koszty szkolenia personelu w operowaniu robotami
d. współpracę miedzy inżynierami budującymi programy a personelem medycznym wykorzystującym te programy w rehabilitacji dla osiągnięcia założonego celu.
Przede wszystkim należy jednak mieć pewność, że wprowadzenie technicznie zaawansowanych programów wpłynie motywująco na pacjenta i pozwoli na uzyskanie poprawy funkcjonalnej na skutek „regeneracji” zmniejszając efekt poprawy funkcji na zasadzie „kompensacji’.
Podstawowe zalety zastosowania technologii w neuro-rehabilitacji to:
a) indywidualnie dobrany protokół treningu oparty na ocenie funkcjonalnej pacjenta i dostosowany do osiągnięcia wybranego celu
b) łatwe i obiektywne monitorowanie zmian funcjonalnych wywołane treningiem
c) powiększenie wiedzy medycznej na temat reorganizacji ruchowej u pacjentów po porażeniu połowiczym
d) możliwość wprowadzenia rehabilitacji domowej opartej na technologii, kontrolowanej za pomoca wirtualnego „pilota”, co drastycznie obniżyłoby koszty rehabilitacji neurologicznej.
Prototypy robotów w celach rehabilitacyjnych powstały już w latach 60-tych. Pierwszym z nich był powstaly w Stanach Zjednoczonych „Case Manipulator”, orteza do usprawniania porażonej kończyny górnej posiadająca cztery zakresy ruchu.
Od tego czasu powstały setki prototypów pozwalających na pracę porażonej kończyny w coraz większym zakresie ruchu. Obecnie istniejące tzw. manipulatory dzielą sie na dwa rodzaje: manipulatory bierne, pozbawione mechanizmów aktywujących ruch, i manipulatory czynne, zaopatrzone w mechanizm poruszający porażoną kończyną. Do tych ostatnich należy T-Wrex pozwalający na wykonanie ruchu w siedmu płaszczyznach i gwarantujący optymalną kontrolę ruchów barku i nadgarstka. Ze względu na skomplikowny system ruchowy, zabezpieczenie i konserwacja elementów elektronicznych kontrolujących manipulator wymaga wysokiej wiedzy i częstej kontroli. Dodatkowo, ze względu na rozmiar urządzenia, jego zastosowanie w warunkach domowych pacjenta jest niemożliwe. Stąd na dzień dzisiejszy główne zastosowanie tego urządzenia ogranicza się do celów badawczych.
Inny rodzaj robotów to maszyny dostosowane do wspomagania naturalnej funkcji kończyny górnej w celu wykonania odpowiedniego zadania. Takim robotem jest ARM-Guide pozwalający na zaprogramowanie ćwiczeń dla kończyny górnej. Posiada on 3 zakresy ruchu kontrolujące i mechanicznie wspomagające siłę i precyzję ruchu chwytu kończyny górnej w czasie kiedy wbudowane pole magnetyczne wspomaga lub przeciwdziała wykonaniu ruchu w zależności od zaprogramowanego ćwiczenia.
Wspomniane urządzenia pozwalają na uzyskanie znacznej poprawy w funkcji kończyny górnej dzięki wprowadzeniu dłuższych i bardziej „celowych” zajęć rehabilitacyjnych bez konieczności zatrudnienia większego zespołu rehabilitacyjnego. Ocena kliniczna pacjenta po zakończeniu treningu wykazała poprawę siły mięśniowej mięśni proksymalnych kończyny górnej i poprawę koordynacji ruchu. Dodatkowo ćwiczenia z wykorzystaniem robota pomagają w zapobieganiu wystąpienia atrofii mięśniowej, napięcia spastycznego mięśni i osteoporozy. Należy jednak podkreślić, że w ocenie funkcjonalnej nie zaobserwowano znacznej poprawy mierzonej za pomocą wskaźnika FIM (Functional Independence Measure) i wskaźnika „czynności dnia codziennego” (ADL).
Podsumowując zastosowanie robotów w neurorehabiliacji pozwala na zwiększenie intensywności treningu i jego powtarzalność. Przekładając to na praktykę, w czasie jednej 45 minutowej sesji pacjent może wykonać 1000 bardzo specyficznie określonych ruchów kończyną górną. Wspomaganie takiej ilości powtórzeń ruchu byłoby fizycznie niemożliwe do wykonania przez terapeutę.
Innym rodzajem zastosowania nowoczesnej technologii w rehabilitacji neurologicznej są doświadczenia ze środowiskiem wirtualnej rzeczywistości. Wirtualna rzeczywistość to symulowanie normalnego otoczenia za pomocą programu komputerowego gdzie pacjent odgrywa rolę osoby kontrolującej to otoczenie poprzez interakcje z obrazem tworzonym przez komputer. Ćwicząc w świecie wirtualnej rzeczywistości , pacjent kontroluje wykonywany ruch i uzyskuje natychmiastową ocenę jakości wykonanego ruchu w stosunku do ruchu zamierzonego. Mimo, że jeszcze nie usystematyzowane, wyniki badań popierają zastosowanie wirtualnej rzeczywistości w rehabilitacji porażonego ramienia czy ręki. Naukowe wskazania i patofizjologia zachodzących zmian w centralnym układzie nerwowym w odpowiedzi na wirtualną rzeczywistość nadal wymagają wyjaśnienia.
Jedną z ostatnich nowości w rehabilitacji jest tele-terapia. Telemedycyna istnieje już od ponad 10 lat i jej wyniki świadczą, że np. rzetelność oceny stanu pacjenta jest taka sama w trakcie bezpośredniego badania w gabinecie lekarza jak i za pomocą badania wykonanego pośrednio za pomoca połączenia komputerowego, kiedy lekarz siedzi po „drugiej stronie” ekranu komputera. Inaczej jest z tele-terapią. Brak potwierdzenia skuteczności tele-terapii polega przede wszystkim na braku dostatecznej ilości badań nad taką formą rehabilitacji.
Badania z tele-terapią za pomocą systemu opracowanego przez Massachusetts Institute of Technology przeprowadzono w 2009 roku we Włoszech. Jedna grupa pacjentów po udarze mózgu odbywała terapię w domu za pomocą połączenia internetowego z ośrodkiem rehabilitacyjnym przekazującym pacjentom zestaw ćwiczeń do codziennego wykonania. Do wykonania tego zadania potrzebne były dwa komputery, jeden w domu pacjenta, drugi zlokalizowany w ośrodku rehabilitacyjnym. Opracowany system tele-rehabilitacji zawieral program wirtualnej rzeczywistości, w którym pacjent wykonywał powierzone zadanie ruchowe. Jednocześnie system zaopatrzony był w możliwość videoconferencji między pacjentem a rehabilitantem.
Grupa kontrola prowadzona była za pomocą rehabilitacji konwencjonalnej w ośrodku ambulatoryjnym.
Wyniki eksperymentu wykazały brak różnicy w ocenie sprawności kończyny górnej w grupie kontrolnej i w grupie badawczej. Obydwa rodzaje terapii doprawadziły do uzyskania pozytywnych wyników poprawy funkcji porażonej kończyny górnej. Wynika z tego, że pacjent nie wychodząc z domu, pracując w środowisku wirtualnej rzeczywistości może uzyskać prawie taką samą poprawę funkcji jaką uzyska w pracy z terapeutą.
Ten fakt może w niedalekiej przyszłości poprzeć koncepcję wczesnego wypisania pacjenta ze szpitala (ograniczenie kosztów leczenia szpitalnego) z zapewnioną rehabilitacją domową z wykorzystaniem tele-terapii, bez negatywnego wpływu na końcowy wynik usprawnienia pacjenta.
29 października Łódź była gospodarzem I Forum Udarowego. Konferencja odbyła się z okazji Światowego Dnia Udaru Mózgu. Hasłem przewodnim został okrzyknięty slogan „ 1 na 6”, podkreślający wagę problemu jakim jest śmiertelność w konsekwencji udaru mózgu. Jedna osoba na sześciu mieszkańców globu umiera z powodu udaru. Tak drastyczny bilans ma uwidocznić skalę tego poważnego zjawiska.
Wśród wielu zaproszonych gości swoją obecnością zaszczyli między innymi: Prof. dr hab. med. Walenty Nyka, Prof. Anna Członkowska oraz Doc. dr hab. med. Jacek Rożniecki. Uczestnicy konferencji mogli wysłuchać wielu ciekawych prelekcji na temat epidemiologii choroby, organizacji oddziałów udarowych w Polsce, leczeniu trombolitycznym oraz potrzebie wczesnej rehabilitacji ruchowej u pacjentów po udarze mózgu.
Bardzo ciekawy wykład wygłosiła Przewodnicząca Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu PTN, Kierownik II Kliniki Neurologii IPiN w Warszawie Pani prof. Anna Członkowska. Tematem jego były postępy w leczeniu udaru mózgu. Na przestrzeni kilkunastu lat nastąpił ogromny postęp: w leczeniu farmakologicznym, w ocenie efektów klinicznych oraz metodach postępowania w fazie ostrej udaru mózgu. W farmakoterapii często stosuje się rt-PA, jednakże nie można mówić o sprawdzonym leku neuroprotekcyjnym. Niestety leczenie trombolityczne w udarach niedokrwiennych mózgu należy do metod niszowych w polskich ośrodkach neurologicznych . „…Leczenie trombolityczne zależy od organizacji oddziałów udarowych…”- twierdzi prof. Członkowska. Znikome stosowanie tej metody nie jest spowodowane wysoką ceną leku czy braku ilości oddziałów, to placówki medyczne powinny kierować pacjentów na tomografię i leczenie pod warunkiem, że pacjenci trafiają oni do szpitala w tzw. oknie terapeutycznym (pierwszych 4,5 h od rozpoznania podstawowych objawów).
Po ciekawej konferencji warto zadać sobie pytanie czy warto dążyć do tego by zwiększyć świadomość społeczeństwa co do udarów mózgu, poprawić profilaktykę w tym zakresie i stosować najwyższe standardy leczenia tak aby uzyskać wynik podobny do tego, które osiągnęły między innymi Finlandia, Szwecja czy Austria?
Koncepcja NDT opracowana została w latach 40. XX wieku przez dr Bertę i Karela Bobathów, Czechów mieszkających w Londynie. Bazowali oni na doskonałej znajomości rozwoju neurofizjologicznego człowieka. Główne założenia teoretyczne koncentrują się wokół plastyczności mózgu, integracyjnej funkcji ośrodkowego układu nerwowego oraz wariantowości i zmienności rozwoju psychomotorycznego. Metoda ta największe zastosowanie znalazła u dzieci z porażeniem mózgowym. Z biegiem lat uznano, że koncepcja NDT Bobath odpowiednio zmodyfikowana może być zastosowana u pacjentów po udarze mózgu. W odróżnieniu od innych metod NDT nakierowana jest głównie na zwalczanie spastyczności, będącej przyczyną zaburzeń czucia ruchu. Koncepcja ta oparta jest o dokładne badanie pacjenta, w którym szczególną uwagę zwraca się na indywidualne możliwości chorego. Aktywizację pacjenta poprzedza tzw. „hamowanie”, Bobathowie uważali, że powrót do normalnej aktywności nie może odbywać się na bazie nieprawidłowych wzorców ruchowych i odruchów. Podczas procesu usprawniania staramy się doprowadzić do sytuacji, aby pacjent świadomie (aktywnie) wykonywał zadania ruchowe.
Koncepcja NDT zwraca uwagę na oddziaływania zgodne z fizjologią od samego początku choroby. Wszystkie działania fizjoterapeutyczne, lekarskie oraz pielęgniarskie muszą być wykonywane zgodnie z założeniami metody, aby nie utrwalać patologii. Odpowiednie układanie oraz opieka pacjenta są bardzo ważne, ponieważ nieprawidłowa pielęgnacja może prowadzić do narastania spastyczności i/lub wystąpienia zespołu bolesnego barku. Należy zwrócić uwagę, że nawet najlepsza metoda, stosowana dwa razy dziennie po godzinie nie jest wstanie wygrać z wielogodzinnym procesem utrwalania nieprawidłowych wzorców ruchowych w dniu codziennym. Dlatego do zadań terapeutów NDT Bobath należy również edukacja rodziny oraz osób przebywających z pacjentem. Ćwiczenia natomiast dobiera się indywidualnie dla każdego chorego w zależności od okresu choroby i potrzeb funkcjonalnych, a technika ich wykonania podyktowana jest koniecznością hamowania niepożądanych wzorców postawy i poruszania się oraz torowania wzorców fizjologicznych.
Cele terapii muszą być realistyczne, zgodne z potencjałem pacjenta i dopasowane do jego środowiska naturalnego. Cele terapii muszą być również istotne dla naszego klienta, a cała nasza działalność musi się skupiać na funkcji.
Wg koncepcji Bobath, każdy pacjent ma możliwość poprawy funkcji, a terapia powinna się odbywać na podstawie rzetelnych badań naukowych. Wymaga to stałej znajomości aktualnych doniesień naukowych i odwagi, aby wyrzucać stare idee do przysłowiowego kosza.
Autor:
Daniel Kawka
Źródło:
1. Carr J., Shepherd R.: Neurological Rehabilitation – optimizing motor performance. Oxford. Butterworth Heinemann, 1998.
2. Nowotny J. (red.): Podstawy fizjoterapii. Część 2, Wydanie IV, Kraków, Kasper, 2004.
3. Nowotny J. (red.): Podstawy fizjoterapii. Część 3, Kraków, Kasper, 2005.
4. Mind Reading with Functional MRI. [Online], [dostęp: 2008-04-02]. Dostępny w World Wide Web: http://www.bobath.org.uk/BobathConceptToday.html
5. Zembaty A. (red.):Kinezyterapia. Tom 2, Kraków, Kasper, 2003.
> Strona domowa
