Udar – Liczy się każda minuta

Przed południem, w środę, 10 lipca tego roku, Ewa Kłyś* z Warszawy usiadła przy stoliku w swojej kuchni. Chciała się napić kefiru, który właśnie wyjęła z lodówki. Ale kiedy zaczęła pić, poczuła, że z prawego kącika ust wylewa się jej strużka płynu. Nie mogła go przełknąć. Pomyślała, że się zachłysnęła i że to zaraz przejdzie.Znajoma, która akurat była u niej, z zawodu lekarka, uważnie ją obserwowała. Pani Ewa zaczęła bardzo niewyraźnie mówić, a jej twarz z prawej strony lekko się wykrzywiła. Kiedy znajoma chciała dzwonić po pogotowie, ona protestowała: „Ale po co? Nie potrzeba”.
„To jest udar”, stwierdziła znajoma, która rozpoznała jego objawy. Nie miała wątpliwości. Zadzwoniła po karetkę.

Wiedziała, że 74-letnia samotnie mieszkająca pani Ewa 3 lata temu miała już prawostronny udar.
Pogotowie przyjechało po 10 min i zabrało Ewę Kłyś do pobliskiej Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii przy ulicy Sobieskiego.

Większość ludzi wciąż nie potrafi rozpoznać sygnałów ostrzegawczych świadczących o udarze – świadomość tego zagrożenia jest w Polsce bardzo niska. Co roku na udar w naszym kraju zapada ok. 70 tys. osób, 30% z nich umiera w ciągu roku, a połowa wymaga stałej pomocy.

Na świecie udar to trzecia przyczyna zgonów i główny powód niesprawności osób powyżej 40. roku życia. Szacuje się, że w Europie jest on odpowiedzialny za ok. 1,3 mln zgonów rocznie. Unia Europejska przewiduje, że na skutek starzenia się społeczeństw na całym kontynencie ich liczba wzrośnie w 2025 r. do 1,5 mln.

– Ta epidemia już trwa, więc musimy działać błyskawicznie, by uniknąć sytuacji kryzysowej – oceniają autorzy raportu europejskiej organizacji Action for Stroke Prevention [akcja zapobiegania udarom] opublikowanego w grudniu 2012 r.

Około 85% wszystkich przypadków udaru to udary niedokrwienne polegające na zablokowaniu tętnicy i zatrzymaniu dopływu krwi do mózgu. Pozostałe 15% ma charakter krwotoczny i jest rezultatem pęknięcia słabego lub uszkodzonego naczynia krwionośnego w mózgu lub tętniaka mózgu. Wynaczyniona krew powoduje uszkodzenia mózgu. Przyczyną tego typu udaru najczęściej są zmiany w naczyniach wywołane wysokim ciśnieniem krwi lub nieprawidłowa budowa naczyń (najczęściej wrodzona).

Bez względu na rodzaj udaru jego objawy przychodzą nagle i są bardzo wyraźne. Organizacje walczące z udarem na całym świecie zalecają, by społeczeństwo znało przynajmniej trzy jego podstawowe objawy: porażenie mięśni twarzy, niedowład ręki i problemy z wypowiadaniem słów. Często występuje opadanie kącika ust po jednej stronie, szczególnie, kiedy pacjent próbuje się uśmiechnąć. Chory nie może prawidłowo wypowiadać słów lub ich nie rozumie. Ręka (a często i noga) są osłabione lub w ogóle nie można nimi poruszać. W przypadku zauważenia takich objawów należy bezzwłocznie wezwać pogotowie, ponieważ liczy się każda minuta.

Poza tymi głównymi objawami występują też inne oznaki, które, jeśli pojawiają się nagle, mogą świadczyć o udarze. Należy do nich brak czucia lub niedowład nogi, problem z widzeniem jednym lub obojgiem oczu, trudności w chodzeniu, brak koordynacji, nudności, bóle żołądka i silne bóle głowy bez znanej przyczyny.

– Bardzo ważne jest, aby każdy potrafił rozpoznać te sygnały ostrzegawcze i jak najszybciej wezwał pogotowie – mówi Sebastian Szyper, fizjoterapeuta, prezes Stowarzyszenia Udarowcy – Liczy się Wsparcie.

W izbie przyjęć lekarz dokładnie wypytał panią Ewę o to, co się stało. Zrobiono jej też podstawowe badania oraz tomografię komputerową, która nie wykazała żadnego ogniska zapalnego. Neurolog uznał, że należy zastosować lek najskuteczniejszy w leczeniu udaru niedokrwiennego – tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA), stosowany w Polsce od 2003 r. W ciągu niecałych 2 godz. podano go jej w kroplówce.

– Zaraz po jej odłączeniu mówiłam już o wiele bardziej zrozumiale, a na drugi dzień, gdy odwiedził mnie syn, zupełnie normalnie – opowiada Ewa Kłyś. – Lekarze byli zaskoczeni, że tak ładnie cofnęły się skutki udaru. Ja też byłam zdumiona, bo łatwiej mi było mówić niż po pierwszym udarze, ale wtedy nie podawano mi tego leku. Ten pierwszy udar na szczęście nie zostawił żadnego niedowładu. Miałam tylko trochę kłopotów z mową i przez 2 miesiące musiałam chodzić na rehabilitację. Teraz po dwóch dobach na oddziale udarowym ze ścisłym nadzorem przez 10 dni pozostałam jeszcze w szpitalu. A potem wypisano mnie do domu.

W leczeniu niedokrwiennego udaru czas ma decydujące znaczenie, bo im szybciej pacjentowi zostanie podany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA), związek rozpuszczający materiał zakrzepowy w naczyniu, tym szybciej utleniona krew zacznie znów dopływać do mózgu, ograniczając zakres uszkodzeń. Jednak i w przypadku krwotoku reakcja musi być szybka. Odpowiednie leczenie (np. obniżenie ciśnienia krwi) lub zamknięcie tętniaka może zapobiec dalszemu wynaczynianiu krwi.

Od stycznia tego roku lekarzom zalecano, aby zastosować rt-PA w ciągu 4,5 godz. od wystąpienia pierwszych objawów udaru. W tym czasie szanse pacjenta na pełen lub niemal pełen powrót do zdrowia są ok. 30% większe. Lekarze starają się, by lek podany był jak najszybciej. Ten pośpiech znany jest od lat, ale został szczególnie podkreślony w ostatnich zaleceniach American Stroke Association (Amerykańskie Towarzystwo Walki z Udarami).

– Każda minuta działania rt-PA podanego przed upływem 4,5 godz. potencjalnie oznacza uratowanie 2 mln neuronów, czyli komórek nerwowych mózgu – wyjaśnia prof. dr hab. Anna Członkowska, kierownik II Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. – Jeden na czterech pacjentów, którym ten lek podano do godziny, wychodzi z udaru bez szwanku. Jeśli chorych z udarem leczy się tą metodą w ciągu 4,5 godz., proporcje te wynoszą 1:20, ale stan innych chorych też się poprawia.

W Polsce, jak i wielu innych krajach, zalecane jest, aby udar leczony był w specjalnie wydzielonej części oddziału neurologicznego – czyli w oddziale/poddziale udarowym. Jest ich obecnie ok. 150. Szpitale w dużych ośrodkach często mają specjalny oddział leczenia udarów. Jego obsadę stanowią neurolodzy przeszkoleni w leczeniu ostrych udarów, pielęgniarki, radiolog i wielu innych lekarzy współpracujących z oddziałem (interniści, kardiolodzy, neurochirurdzy). Stosują oni tomografię komputerową i/lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, badania krwi oraz procedury oceny klinicznej w celu ustalenia, czy pacjent rzeczywiście miał udar.

W ciągu ostatnich 10 lat pojawiło się wiele nowych terapii endowaskularnych przeprowadzanych za pomocą mikrocewników, ale żadna nie okazała się na razie skuteczniejsza niż tradycyjna terapia podawanym dożylnie rt-PA. Od 4 lat w Polsce każdy szpital może dostać od NFZ pokrycie kosztów leczenia tym lekiem. Jednak, choć jest on bardzo skuteczny, pacjenci wymagają starannej obserwacji, a później badań kontrolnych pod kątem krwotoków, które bywają efektem niepożądanym terapii.

– Nadal nie ma lepszego leku na udar mózgu niż rt-PA, choć trwają badania kliniczne różnych innych terapii – wyjaśnia doktor Steven Levine, neurolog i specjalista od udaru mózgu, wykładowca neurologii i medycyny ratunkowej na wydziale medycyny State University of New York na nowojorskim Brooklynie.

Na szczęście jedna z nich jest bardzo obiecująca. Od dziesięcioleci naukowcy starają się opracować nowy typ leku, tak zwany neuroprotektant, który ma chronić mózg przed uszkodzeniami wywoływanymi udarem.

W listopadzie ubiegłego roku kanadyjski neurochirurg Michael Tymianski poinformował opinię publiczną o stworzeniu NA-1, środka o działaniu neuroprotekcyjnym. Obecnie jest on w końcowych fazach opracowywania. W trakcie badań klinicznych na ludziach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie w latach 2008–2011 wykazano, że NA-1 chroni mózg przed złożonymi reakcjami chemicznymi, które wywołują śmierć komórek mózgu u pacjentów z udarem, znacząco ograniczając skutki udaru niedokrwiennego. Skuteczność w badaniach klinicznych na ludziach jest pierwszą jaskółką sukcesu po ponad tysiącu nieudanych prób stworzenia podobnego leku, podejmowanych przez naukowców z całego świata. Oczekuje się, że NA-1 trafi na rynek w ciągu najbliższych 3 lub 4 lat.

Znane są czynniki ryzyka udaru – tzn. zwiększające częstość jego wystąpienia. Na niektóre nie mamy wpływu – określane są jako niemodyfikowalne – na przykład wiek, płeć (mężczyźni chorują częściej), rasa. Wyższe zagrożenie mają osoby z rodzinną historią udaru mózgu lub zawału serca, w wieku powyżej 55 lat, mężczyźni.

Natomiast za 80% ryzyka udaru niedokrwiennego i krwotocznego odpowiedzialnych jest pięć czynników, które są modyfikowalne. Są nimi: nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, otyłość brzuszna spożywanie dużej ilości soli, brak aktywności fizycznej.

Za następne 10% odpowiadają cukrzyca, nadużywanie alkoholu, czynniki psychospołeczne (stres, niski stan ekonomiczny), choroby serca, nieprawidłowe stężenia lipidów we krwi. Udarowi można więc zapobiec, zmieniając styl życia, na przykład zrzucając nadwagę, odżywiając się zdrowo i zwiększając aktywność fizyczną, a także stosując odpowiednie leczenie.

Migotanie przedsionków podnosi ryzyko udaru aż 5-krotnie. Jest to zaburzenie rytmu serca, w wyniku którego dochodzi do zastoju krwi w komorach serca, co grozi tworzeniem się w sercu materiału zakrzepowego, który, wydostając się z serca, trafia do mózgu, powodując niedokrwienie. Udarowi można w tych przypadkach zapobiec, stosując leczenie środkami przeciwzakrzepowymi (jednym z najpopularniejszych jest warfaryna), wchodzą też nowsze leki łatwiejsze w stosowaniu. Można, zwłaszcza u osób młodszych, starać się umiarowić czynność serca. W celu przywrócenia prawidłowego rytmu serca stosuje się też prąd elektryczny.

Przetrwały otwór owalny. Około 25% populacji ma ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Taki ubytek zazwyczaj zamyka się po urodzeniu. Ale jeśli tak się nie stanie, ubytek ten może powodować przedostanie się zakrzepu uformowanego w innej części ciała (kończynach dolnych) do mózgu i wywołanie udaru.

Jednak rola przetrwałego otworu owalnego w patogenezie udaru nie jest jeszcze w pełni wyjaśniona. Tak samo nie ma jasnych wytycznych, kiedy ten otwór zamykać. Dawniej stosowano zabieg na otwartym sercu polegający na zamknięciu ubytku, ale jest on bardzo trudny i ryzykowny, więc wykonuje się go niezmiernie rzadko. Obecnie najczęściej stosuje się nową metodę polegającą na wprowadzeniu przez cewnik miniaturowego urządzenia, które obrasta tkanką, zamykając w ten sposób otwór.

Udarowi krwotocznemu można też zapobiec poprzez wyłączenie tętniaka z krążenia. Najbardziej zalecaną metodą jest zabieg wewnątrznaczyniowy (bez otwierania głowy) polegający na wprowadzeniu przez cewnik do tętnicy maleńkich metalowych spiral. Wokół nich tworzą się zakrzepy, które odcinają fragment objęty tętniakiem, nie dopuszczając do jego pęknięcia. Nadal stosuje się też metody chirurgiczne polegające na zaklipsowaniu tętniaka.

Ewa Kłyś szybko wróciła do zdrowia po drugim udarze. Lekarze ostrzegli ją jednak, że musi na siebie uważać. Pamięta, żeby systematycznie brać leki na nadciśnienie i cholesterol. Ale wie, że musi zwolnić tempo życia, bo chociaż jest już na emeryturze, przez wiele miesięcy w roku pomaga prowadzić gospodarstwo domowe starszemu o niecałe 2 lata samotnemu bratu. Jest on rolnikiem, mieszka pod Warszawą. Pani Ewa gotuje mu,  sprząta, pierze, robi zakupy. Martwi się, że brat radzi sobie z pracą z coraz większym trudem, a ona nie będzie mogła mu teraz pomóc jak dawniej.

– Gdybym dostała udaru na wsi u brata, pewnie pomoc nie przybyłaby tak szybko – mówi Ewa Kłyś. – Wróciłam do Warszawy, bo w sobotę miałam jechać do sanatorium do Inowrocławia. Walizka była już spakowana.

– Jestem szczęśliwa, że wszystko tak się skończyło – dodaje. – Jeśli dostałabym udaru, kiedy byłabym sama w mieszkaniu, pewnie nie wezwałabym pogotowia, bo nie wiedziałabym, że to tak poważna sprawa. Ale moja znajoma rozpoznała jego objawy, szybko wezwała karetkę, a lekarze w szpitalu podali mi lek, który przywrócił mnie do pełnej sprawności.

* Imię i nazwisko zostało zmienione.

SYGNAŁY OSTRZEGAWCZE
Umiejętność rozpoznawania sygnałów ostrzegawczych udaru może uratować komuś życie. Chory jak najszybciej powinien trafić do szpitala. Tych objawów nie wolno bagatelizować:

• Nagłe osłabienie, drętwienie bądź porażenie twarzy, rąk lub nóg
• Nagłe niedowidzenie lub utrata wzroku, szczególnie w jednym oku
• Trudności w mówieniu lub rozumieniu nawet najprostszych zdań
• Okresowe widzenie podwójne lub wrażenie cienia zachodzącego na oś wzroku
• Nagły, silny ból głowy
• Zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji ruchów, zwłaszcza jeśli te objawy występują łącznie z osłabieniem kończyn, podwójnym widzeniem

PRZEMIJAJĄCY ATAK NIEDOKRWIENNY
Przed oboma typami udarów może wystąpić tak zwany przemijający atak niedokrwienny (TIA) [ang. Transientry Ischaemic Attacks]. Polega na chwilowym wstrzymaniu dopływu krwi do mózgu, trwającym zaledwie kilka minut, który nie wywołuje trwałych uszkodzeń. Aż u 40% osób, które doznały takiego ataku, z czasem dochodzi do udaru pełnoobjawowego. Największe zagrożenie udarem występuje w pierwszych dniach po TIA. Dlatego nawet chory, u którego objawy udaru szybko się wycofają, powinien natychmiast zgłosić się do szpitala. Lekarz może ocenić ryzyko udaru i zastosować odpowiednią terapię chroniącą przed pełnym udarem.