> Strona domowaZaburzenia krążenia tętniczego oraz powikłane w ich przebiegu zaburzenia neurologiczne zbierają na świecie z każdym rokiem coraz tragiczniejsze żniwo. Początkowe objawy są łatwe do zbagatelizowania a świadomość społeczeństwa wciąż niewystarczająca więc w wielu przypadkach pomoc przychodzi zbyt późno. Choroby układu krwionośnego stają się chorobami cywilizacyjnymi coraz mniej uwarunkowanymi ogólnym stanem zdrowia, wpływem środowiska czy genetyką więc potencjalnie zagrożony może czuć się każdy.
Problem ten stanowi ogromne wyzwanie dla osób zajmujących się profilaktyką zdrowotną. Jest również przedmiotem zainteresowania i niepokoju lekarzy ratujących życie osób już dotkniętych chorobą. Stanowi także odrębną dziedzinę rehabilitacji, w której fizjoterapeuci próbują zmierzyć się z zaistniałymi dysfunkcjami motorycznymi organizmu.
Jest jednak również wyzwaniem dla logopedów oraz rodzin pacjentów. Wyzwaniem skomplikowanym, złożonym, często niedocenianym. Pomimo tego niezwykle istotnym
oraz zaszczytnym.
WCZESNE POSTĘPOWANIE NEUROLOGOPEDYCZNE W MASYWNYM NIEDOKRWIENIU LEWEJ PÓŁKULI MÓZGU
Magda jest elegancką, pogodną kobietą. Po usamodzielnieniu się córek mimo ciężkiej pracy i wielu obowiązków znajduje czas na rozwijanie swoich pasji.
Mąż pomimo długich, służbowych wyjazdów wspiera ją we wszystkich staraniach i stara się być ważnym elementem codziennych obowiązków i pasji. Mieszkają w niewielkim domku otoczonym ze wszystkich stron bujnym ogrodem. Magda pracuje w pobliskim szpitalu gdzie jest kucharką. Jest odpowiedzialna
i pragmatyczna, leży jej na sercu dobro pacjentów, jednak nie zapomina o utrzymaniu więzi z kadrą szpitala. W poniedziałek, 1. sierpnia 2011 wychodzi z pracy po całodziennym dyżurze. Jeszcze nie wie, że wróci tutaj już za 2 godziny. Po kilku minutach dociera do domu. Jest zmęczona i znowu boli ją głowa, jednak bagatelizuje ten objaw jako występujący na tyle często, by stać się dla niej normą. Nie ma apetytu, postanawia położyć się i odpocząć. Jest godzina 16.30. Budzący ją ból głowy jest już nie do wytrzymania, pojawiają się nudności i krótkotrwała utrata przytomności. Kontakt staje się coraz słabszy więc mąż nie czekając na rozwój wypadków prowadzi ją do samochodu i odwozi do szpitala. Do wejścia na Szpitalny Oddział Ratunkowy musi już zanieść ją na rękach.
Diagnoza jest poważna. Badanie tomografem komputerowym wykazało masywne krwawienie podpajęczynówkowe w przebiegu pęknięcia tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej. Potrzebna jest natychmiastowa fachowa pomoc, którą ma być zahamowanie krwawienia oraz uszczelnienie przerwanej tętnicy (embolizacja). Udzielona zostaje w jednym z lubelskich szpitali. Kolejne badanie TK wykazuje, że konsekwencją zdarzenia jest rozległe niedokrwienie lewej półkuli mózgu z narastającym wodogłowiem.
Na oddziale rehabilitacji neurologicznej spotykaliśmy się po raz pierwszy 2 tygodnie później. Magda to kobieta w średnim wieku, bardzo dbającą o siebie, choć długi pobyt na wielu szpitalnych oddziałach zostawił na ciele wyraźne ślady. Zmęczenie dawało o sobie znać więc nasz pierwszy kontakt był oczywiście próbą wstępnej oceny pacjenta, ale przede wszystkich początkiem zbudowania relacji, która stanie się podstawą przeprowadzanej terapii. Niepokojący wydawał się brak, choćby wzrokowego, kontaktu. Kobieta była przytomna, jednak oczy nieruchomo utkwione w przestrzeni nad łóżkiem. Dopiero kontakt poprzez dotyk pozwolił na chwilowe podtrzymanie uwagi na twarzy osoby mówiącej. Kobieta była zupełnie zdezorientowana więc zrezygnowaliśmy
z mnogości dostarczanych bodźców na rzecz ich konkretyzacji i uszczegółowienia. W przypadku braku kompetencji językowych (założenie wstępne) poczucie bezpieczeństwa i względnej stabilizacji można uzyskać jedynie na drodze stereotypizacji i schematyzacji działań. Ustaliliśmy więc wąski zespół rehabilitacyjny, do którego pacjentka mogła się stosunkowo szybko przyzwyczaić. Staraliśmy się również szczegółowo rozpisać plan dnia i w miarę możliwości konsekwentnie go przestrzegać. Ze względu na początkowe stadium terapii najkorzystniejszym wydawało się być prowadzenie zajęć poprzedzonych i zakańczanych przerwą. Czas, który następował
po wykonanych ćwiczeniach był odpoczynkiem, ale także momentem na lepsze przyswojenie, ponowne „poukładanie” nabytych informacji, umiejętności czy kompetencji. Jak już zostało wspomniane początkowy etap terapii miał na celu zbudowanie relacji pomiędzy terapeutą a pacjentką. Relacji w pełni profesjonalnej, ale na wielu poziomach partnerskiej ze względu na specyfikę prowadzonej terapii. Pełne zaufanie do nas nie tylko jako specjalistów ale i jako osób zdaje się być podstawą
i warunkiem każdej terapii. Tylko pacjent ufający, otwarty i bez poczucia wstydu pozwoli nam na pełną ocenę jego umiejętności oraz na przeprowadzenie skutecznej terapii.
Istotą zaburzeń w przypadku opisywanej pacjentki (ale w opisywanych stadium choroby to stan stosunkowo powszechny) jest wielopoziomowe uszkodzenie programowania i realizacji struktur myślowych. Trudno odszukać najistotniejszy defekt podstawowy gdy struktury odpowiadające za procesy poznawcze są uszkodzone tak głęboko, że pacjentka bez stymulacji pozostaje na poziomie wegetatywnym. Cechą mózgu jako narządu „egoistycznego” jest ograniczanie,
we wczesnym stadium choroby, aktywności procesów nie będących kluczowymi
dla przetrwania na rzecz jego samoregeneracji.
Warunkiem prawidłowego działania struktur systemu językowego jest zachowany zbiór umiejętności prelingwalnych. Są one w pewnym sensie jego fundamentem
i podstawą prawidłowego rozwoju (przywracania w przypadku afazji). Rozbicie ich wyraża się w zniesieniu niemal wszystkich umiejętności konstrukcyjnych, kategoryzacyjnych i sekwencyjnych. Bez opanowania owych struktur nabywanie języka byłoby znacznie utrudnione i spowolnione. Są to również obszary zapewniające opanowanie reguł kształtowania się języka jako systemu dzięki czemu możliwy jest proces samodzielnego nabywania/przywracania języka w późniejszych etapach terapii.
Przyczyną wymienionych deficytów są wieloogniskowe, naczyniopochodne uszkodzenia lewej półkuli mózgu. Obszary z uwidocznioną strefą malacji nie są w stanie spełniać dotychczasowych funkcji stąd wyraźnie obserwowane zaburzenia funkcji mózgowych. Skutkiem opisanych zdarzeń jest więc zaburzenie procesów planowania, inicjowania
i wykonywania złożonych procesów myślowych – w tym struktur językowych (afazja).
Magda jest pacjentką niespełna 50 letnią. Jej nieobciążony dodatkowymi zaburzeniami mózg, pomimo uszkodzeń jest stosunkowo „młody” i zdolny
do regeneracji. Dotychczas pozostawała w dobrej kondycji psychofizycznej co pozwala
z nadzieją patrzeć na planowany proces neurorehabilitacji.
Głównym problemem diagnostycznym, w przypadku opisywanej pacjentki staje się zagadnienie rozbicia językowego. W początkowym stadium terapii pacjentka nie nawiązywała żadnego kontaktu werbalnego. Po kilku dniach pojawiły się próby naśladowania ruchów artykulacyjnych, jednak bez fazy fonacji. Oczywistemu brakowi umiejętności nazywania towarzyszy brak powtarzania. Zniesione zostały także umiejętności grafii, leksji i kalkulii, brak zachowania automatyzmów językowych podczas odtwarzania ciągów. Świadczy to o bardzo głębokim stadium rozbicia systemu językowego wyrażającym się również zniesieniem rozumienia komunikatów werbalnych i pozajęzykowych. Duża trudność pojawiała się choćby w identyfikacji przedmiotów codziennego użytku (początkowo jedzenie odbywa się bez użycia sztućców, szczoteczka do zębów wielokrotnie oglądana z każdej strony nie sugeruje sposobu jej użycia). Niepokojącym był także fakt odruchowego umieszczania
w ustach dowolnego przedmiotu znajdującego się w dłoni lub jej zasięgu. Brak również wewnętrznej werbalizacji zasad oraz stosowania reguł analogii. Charakterystycznym zaburzeniem u pacjentki były bardzo silnie wyrażone perseweracje i echolalie dominujące w jej werbalnych zachowaniach. Wypowiedzi te były często wywoływane podobieństwem brzmieniowym lub słabą przerzutnością uwagi a sam proces świadczy
o zaburzeniu systemu językowego na poziomie planowania, inicjowania oraz wykonywania intencjonalnych aktów językowych. Z obserwacji wynikało również, że są to zachowania nieuświadomione co sugeruje brak autopercepcji i świadomości zaburzeń. Analiza powyższego opisu sugeruje nam wystąpienie u pacjentki zaburzeń systemu językowego o charakterze głębokiej afazji mieszanej (globalnej, totalnej). Czynnikiem potwierdzającym w sposób teoretyczny wystąpienie afazji jest również umiejscowienie uszkodzeń gdyż obszary dotknięte niedokrwieniem pokrywają się lokalizacyjnie z obszarami odpowiedzialnymi za kodowanie i odbiór języka.
Podczas procesu planowania terapii musieliśmy pamiętać o rozległości
i poziomie komplikacji uszkodzeń oraz złożoności wynikających z nich dysfunkcji. Udar mózgu często charakteryzuje się dużym polem ekspansji, zaburzone są więc (w różnym stopniu nasilenia) niemal wszystkie funkcje poznawcze regulowane przez uszkodzony obszar. Umiejętności i obszary niezaburzone zaś pozbawione zostały w wielu przypadkach swoich jednostek nadrzędnych – języka, pamięci czy uwagi. W mocnej korelacji z planowaną terapią pozostać powinno także stadium „choroby”.
Dla potrzeb owego opracowania (choć dla mnie jako logopedy jest to myśl przewodnia każdej terapii) przyjęliśmy twierdzenie, że całość,
lub zdecydowana większość, procesów myślowych człowieka odbywa się na drodze językowej. Język jest umiejętnością podstawową i koordynującą funkcjonowanie pozostałych procesów poznawczych. Im więcej go w umyśle ludzkim tym więcej
w nim poznania. Co za tym idzie rozbicie systemu językowego (jak w przypadku afazji) pozbawia pacjenta nie tylko możliwości komunikacji z otoczeniem. Upośledza jego możliwość ogarnięcia nienazwanej części zjawisk, emocji, zdarzeń, sytuacji. Reguła
ta podlega oczywiście zasadom jakimi kierujemy się opisując typ afazji, jednak
w przypadku naszej pacjentki możemy mówić o znacznym stopniu degradacji umiejętności językowych oraz znanego jej do tej pory na sposób językowy świata.
Podstawowym mechanizmem nad którym należy się skupić przed przejściem
do kolejnych etapów neuroterapii jest uwaga. Nie jest ona procesem czysto językowym, jednak bez uporządkowania funkcji podstawowych trudno byłoby uzyskać postęp
w obrębie złożonych czynności psychicznych.
Bardzo istotne jest włączenie w terapię umiejętności prelingwalnych, które
są fundamentem kształtowania się i powstawania języka. Bez opanowania naprzemienności, kategoryzacji, szeregów sekwencji powstawanie języka okazuje się być jeśli nie niemożliwe to na pewno znacznie utrudnione. Rolą intuicyjnych, łatwych
do wykonania ćwiczeń konstrukcyjnych było ukształtowanie wspomnianych procesów oraz wypracowanie schematu działań terapeutycznych.
Kluczowym elementem terapii było także wygaszanie tendencji perseweracyjnych i echolalicznych. Zastosowanie zadań mających na celu wybicie pacjentki z utrwalonych schematów językowych powinno skutkować powolnym zanikaniem skłonności do perseweracji.
Dopiero po wyeliminowaniu niepożądanych zjawisk, których nasilenie uniemożliwiało prawidłowy dostęp do struktur języka oraz zbudowaniu niezbędnych kompetencji możliwe było poszerzenie terapii o kolejne jego elementy. Dlatego tak ważne jest ustabilizowanie umiejętności podstawowych, których nieodpowiedni poziom może zniweczyć luz zahamować każdą misternie planowaną terapię.
Zamierzeniem docelowym terapii była stabilizacja stanu neurologicznego pacjentki, odzyskanie przez nią orientacji auto- i allopsychicznej a w sferze językowej próba odbudowania rozumienia komunikatów werbalnych oraz wypracowania umiejętności językowej komunikacji z otoczeniem.
Powyższy tekst jest jedynie studium przypadku. Jednak reguły w nim zawarte
w wielu przypadkach okazują się być uniwersalne i pomocne w sytuacji rozbicia systemu językowego. Konieczna jest oczywiście opieka oraz nadzór ze strony wyspecjalizowanego terapeuty jednak wiele z powyższych zasad można wprowadzić
do codziennego obcowania z pacjentem by przywracać jego kompetencje językowe. Opisane powyżej działania mogą stać się podstawą dobrze prowadzonej terapii domowej gdyż do ich wykonywania z pacjentem nie jest niezbędna gruntowna wiedza na temat specyfiki zaburzeń ani doświadczenie w pracy z chorymi. Dzięki temu mogą być wykonywane przez najbliższych pacjenta w każdym etapie leczenia i na każdym kroku codziennego funkcjonowania.
mgr Sebastian Grzechnik
NEUROLOGOPEDA
Zespół Cerebris
