Mirror Box Therapy

1. WSTĘP

Mirror Box Therapy (terapia lustrzana) po raz pierwszy opisana została przez V.S. Ramachandran`a i współpracowników w 1995 roku. Jest to terapia wolna od leków, która jest coraz lepiej opisana w literaturze medycznej. Polega ona na tym, że pacjent umieszcza „chorą” kończynę w „lustrzanym pudełku”, a zdrową naprzeciwko lustra. Widząc odbicie, pacjent otrzymuje wizualne sprzężenie zwrotne (visual feedback), a mózg odczytuje je jako normalnie funkcjonującą kończynę. Pacjent oczywiście wie, że kończyna w lustrze to tylko odbicie, ale mózg podświadomie odbiera je jako własną część ciała (nawet jeżeli w rzeczywistości jest amputowana). Mapy korowe zostają więc ponownie przemodelowane. David Butler również zaczął zajmować się tym tematem [7, 9].

2. WSKAZANIA:

• Ból fantomowy
• CRPS (zespół Sudecka)
• Udar mózgu
• Paraplegia

2.1. Ból fantomowy

Wielu pacjentów po amputacji ma wrażenie „obecności” amputowanej kończyny. Często towarzyszy temu ból. Ramachandran uważa, że takie odczucie może wynikać z  tego, że za każdym razem kiedy pacjenci próbowali poruszyć kończyną fantomową otrzymywali informację zwrotną, że kończyna nie porusza się. Mózg traktował ją więc jako porażoną. Właśnie w celu przezwyciężenia tego paraliżu Ramachandran opracował tzw. terapię lustrzaną. Kliniczna skuteczność metody wizualnej informacji zwrotnej (MFV, z ang.: Mirror Visual Feedback)  przy bólach fantomowych została potwierdzona w wielu badaniach. Terapia może być stosowana zarówno na kończynie górnej jak i dolnej [4, 7, 8].

2.2. CRPS

Ostatnie badania nad terapią lustrzaną wykazują znaczące zmniejszenie bólu u pacjentów z CRPS. Chora kończyna jest chowana do pudełka, natomiast poruszana jest zdrowa. Mózg odbiera odbicie w lustrze jako bezbolesny ruch zajętej kończyny. Dochodzi w związku z tym do reorganizacji kory czuciowej. Wyniki sugerują, że terapia lustrzana zmniejsza ból i niepełnosprawność w okresie ostrym (<3 miesiące), ale nie u pacjentów z przewlekłą postacią CRPS [5, 6, 7, 12].

2.3. Udar mózgu

Pacjent obserwuje w lustrze ruchy „zdrowej” kończyny, zajęta kończyna jest schowana. Obserwacja prawidłowego ruchu powoduje pobudzenie obszaru mózgu odpowiedzialnego zazwyczaj za poruszanie chorą kończyną. Badania dowodzą, że pacjenci po udarze mózgu, którzy korzystali z terapii lustrzanej prezentowali znacznie większą poprawę w zakresie  motorycznej funkcji ręki w stosunku do grupy porównawczej. Poprawa utrzymywała się nawet 6 miesięcy po terapii [1, 7, 10, 11].

2.4. Paraplegia

Terapia lustrzana może być również zastosowana przy problemach bilateralnych, np. u paraplegików, którzy często cierpią z powodu bólu ośrodkowego. Część ciała poniżej uszkodzenia bywa odczuwana jako bolesna. Można w tym przypadku umieścić lustro w górnej części telewizora, tak, że pacjent widzi odbicie górnej części ciała. Puszczany zostaje film, w taki sposób, że w dolnej części telewizora widać od pasa w dół idącego człowieka. Mózg odbiera to jako własny ruch dzięki czemu może dojść do zmniejszenia bólu. Pisał o tym Lorimer Moseley w czasopiśmie „Pain” w 2007 roku.

3. TERAPIA LUSTRZANA A PLASTYCZNOŚĆ MÓZGU

Aby podczas terapii lustrzanej w pełni wykorzystać zjawisko plastyczności mózgu należy przestrzegać kilku zasad [1, 2, 3, 7] :

• Podczas terapii pacjent konieczne ma być skoncentrowany, musi zwracać uwagę na to co widzi i czuje. Dlatego wykonywane zadanie ma być dla pacjenta ważne, powinno być związane z jego zainteresowaniami lub zawodem. 
• Ważna jest duża ilość powtórzeń. Jest to warunek, aby doszło do reorganizacji kory mózgowej.
• Jedna z sesji terapeutycznych powinna odbyć się przed snem. W czasie snu mózg konsoliduje nowo zdobytą wiedzę.

4. ZRÓB TO SAM (autor: Błażej Bagiński)

Można postawić przed pacjentem zwykłe lustro. Wygląda to jednak mało profesjonalnie. Poza tym, aby terapia była skuteczna, dysfunkcyjna część ciała musi być schowana. Widać to wyraźnie na filmie D. Butler’a. Dlatego przedstawiamy Wam 2 propozycje jak samodzielnie zrobić „lustrzane pudełko” do terapii. Proponujemy wariant mobilny do wizyt domowych, oraz wariant stacjonarny do gabinetu.

Propozycja wykonania WARIANTU MOBILNEGO (lustro składane).

Wymiar lustra: 30x30cm

Materiały:

• Lustro, najlepiej o szlifowanych krawędziach (aby nie pociąć palców)
• Karton, najlepiej szerokości lustra co oszczędzi przycinania
• Taśma, co najmniej 4cm szerokości
• Klej przywierający do śliskich powierzchni
• Rzepy samoprzylepne

Sposób montażu:

1) Z opakowania kartonowego odciąłem klapy oraz rozkleiłem je, przez co powstał pasek kartonu. Był szerokości lustra, więc nie musiałem go przycinać „na szerokość”.

2)Wstępnie przymierzyłem, oraz dociąłem karton do żądanej długości. Pamiętajmy o tym, że jeden bok trójkąta jest dłuższy oraz o zostawieniu zakładki dla rzepów. Oklejony został także taśmą, nie po to aby poprawić jego marną estetykę, ale aby bok kartonu nie strzępił się, oraz by go wzmocnić.

3)Warto także zabezpieczyć lustro przed zarysowaniem (co znając życie na pewno się w trakcie montażu zdarzy). Wystarczy kartkę odpowiedniej wielkości (lub kilka) przymocować taśmą. Przy okazji unikniemy zabrudzenia lustra klejem.

UWAGA! Jeśli z tyłu lustra zostaną nam „skrzydełka” taśmy, to po przyklejeniu lustra do kartonu już ich nie odkleimy. Warto je odciąć odpowiednio wcześnie.

4)Gdy mamy wszystko przygotowane, smarujemy tył lustra klejem (ja użyłem silikonu

akwarystycznego, z racji tego że był pod ręką), a następnie przykładamy je do upatrzonego na kartonie miejsca. Warto na czas schnięcia (w przypadku silikonu co najmniej 12 godzin) dodatkowo przymocować lustro taśmą, szczególnie na obrzeżach, oraz przycisnąć czymś ciężkim, ale MIĘKKIM. Dobrze sprawdza się położenie lustra na grubym ręczniku i przyciśnięcie go kilkoma grubymi encyklopediami (uwaga na zabrudzenie ich klejem). Pamiętajmy że klej musi przywierać do gładkiego tyłu lustra!

5)Ostatnim krokiem jest kontrola jakości i doklejenie rzepów na pozostawionej zakładce, tak aby całość można było składać i rozkładać.

Propozycja wykonania WARIANTU STACJONARNEGO.

Wymiar lustra: 40x40cm

Materiały:

• lustro, najlepiej o szlifowanych krawędziach (aby nie pociąć palców), kwadratowe,
• płyty hdf (używane jaki tył szaf, komód), najlepiej wymiarów lustra,
• jedną dłuższą lub skleić dwie razem, dostępne w sklepach meblowych,
• taśma, co najmniej 4cm szerokości (do maskowania), polecam tzw. malarską, gdyż odrywa się bez walki,
• klej przywierający do śliskich powierzchni, najlepiej silikon,
• kątowniki aluminiowe, najlepiej narożne do płyt gipsowo – kartonowych z racji otworów polepszających trzymanie kleju, dostępne w marketach budowlanych.

Sposób montażu:

1) Zaraz na samym początku zabezpieczamy lustro przed porysowaniem, oklejając je taśmą i papierem odpowiednio dociętymi.

2) Pierwszy punkt pominąć jeśli wcześniej kupiliśmy jedną, odpowiednio dłuższą płytę!

Obliczamy długość najdłuższego boku, pamiętając aby lustro było pod kontem prostym do podstawy (trójkąt pitagorejski), a następnie sklejamy 2 płyty aby uzyskać żądaną długość. W moim przypadku przy podstawie o długości 40 i lustrze o tej samej wysokości było to 56,5cm.

3) Do płyt i lustra doklejamy jednym bokiem kątowniki, docięte na długość. Do jednej płyty po obu, przeciwnych stronach oraz do lustra. NALEŻY zadbać o przyklejenie ich „w dobrą stronę” gdyż potem już nie oderwiemy ich bez niszczenia. Do najdłuższej płyty nie przyklejać.

4) Po wyschnięciu silikonu (co może potrwać nawet 12 godzin!) zaginamy kątowniki w odpowiednią stronę, pamiętając o zasadzie „lepiej żeby trzymało za mocno niż puściło”.

5) Gdy już mamy potrzebne prefabrykaty i zabezpieczone lustro, można całość sklejać razem. Ze względu na specyfikę konstrukcji sklejamy wszystko na raz, a górną krawędź zabezpieczamy przed „rozjechaniem się” taśmą klejącą. Warto też zamaskować taśmą okolice łączeń, oszczędzi to nam potem zdrapywania i zmywania silikonu.

6) Po upływie doby przystępujemy do „kontroli jakości” , usuwając nadmiary kleju, sprawdzając jakość spoin, oraz sztywność konstrukcji.

Niestety, z racji wymiarów i ciężaru musiałem dla wzmocnienia wypuścić kątowniki po zewnętrznej stronie, nieznacznie psując estetykę. Jednak, jak już wspominałem, przy tej wadze lustra i wymiarach całości łączenia wewnętrzne by nie wytrzymały.

Projekt i wykonanie: 
Błażej Bagiński. Terraria szklane na zamówienie, Bielsko-Biała, kontakt: blazallegro@o2.pl

Dzielcie się swoimi doświadczeniami związanymi z terapią lustrzaną. Piszcie na mojego e-maila (fizjoterapeuta@gmail.com). Są to dla mnie ważne informacje pozwalające na pogłębienie wiedzy i poprawienie warsztatu terapeutycznego. 

Autor:

Daniel Kawka

Piśmiennictwo:

1. Hamzei F. (red.): Neurorehabilitacja oparta na dowodach naukowych. Wydanie I, Wrocław, MedPharm Polska, 2010.
2. Horst R.: Trening strategii motorycznych i PNF. Wydanie I, Kraków, Top School, 2010.
3. Lennon S., Stokes M.: Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej. Wydanie I, Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2010.
4. Maclachlan M., McDonald D., Waloch J.: Mirror treatment of lower limb phantom pain: A case study. Disability and Rehabilitation, 2004, Vol. 26, No. 14/15, s.: 901–904.
5. McCabe C.S., Haigh R.C., Ring E.F.J., Halligan P.W., Wall P.D., Blake D.R.: A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology 2003; 42, s.:97–101.
6. Moseley G.L.: Graded Motor Imagery for pathological pain. Neurology 2006; 67, s.:2129 2134.
7. Ramachandran V.S.:  Plasticity and functional recovery in neurolog. Clinical Medicine 2005, 5, nr 4 , s.: 368-73.
8. Rosen B., Lundborg G.: Training with a mirror in rehabilitation of the hand. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2005, 39, s.: 104/108.
9. Scott LaFee: V.S. Ramachandran is changing minds about the brain. W: Headstrong [on-line]. The San Diego Union-Tribune, 2006-10-26. [dostęp 2011-03-11].
10. Sharma N., Pomeroy V.M., Baron J-C.: Motor Imagery: A Backdoor to the Motor System After Stroke? Stroke 2006;37, s.:1941-1952.
11. Stevens J.A., Stoykov M.E.P.: Using Motor Imagery in the Rehabilitation of Hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2003, 84, s.:1090-2.
12. Tichelaar Y.I.G., Geertzen J.H.B., Keizer D., van Wilgen P.C.: Mirror box therapy added to cognitive behavioural therapy in three chronic complex regional pain syndrome type I patients: a pilot study. International Journal of Rehabilitation Research 2007, 30, s.:181–188.