Co to jest tętniak śródczaszkowy?

Z pewnością zdarzyło się kiedyś  słyszeć, że „ktoś ma tętniaka”, „komuś pękł tętniak”, „ ktoś zmarł na tętniaka” lub inne podobne z życia wzięte stwierdzenia. Czym więc jest ów tętniak i jak wielkim może on być dla nas zagrożeniem? Otóż tętniak naczyń mózgowym jest patologicznym uwypukleniem, które tworzy w obrębie tętnicy zaopatrującej mózgowie w krew. Najczęściej jest to tętnica łącząca przednia, środkowa mózgu, szyjna wewnętrzna, możliwe są też różne inne lokalizacje w jamie czaszki. Najczęściej występujące tętniaki naczyń mózgowych zalicza się z powodu kształtu do tętniaków workowatych. Tętniak jest czymś z pogranicza zmiany wrodzonej i nabytej. Nie jest on wrodzony, ponieważ wcześniejsze badania stwierdziły, że tętniaków nie ma u noworodków ani małych dzieci, a nawet jeżeli się zdarzą to są wtedy ogromną rzadkością. Do tętniaka predysponować mogą jednak pewne wrodzone defekty w budowie ściany naczynia, które powodują jej osłabienie. Jeżeli człowiek z takim osłabionym miejscem w naczyniu mózgowym będzie żył z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, bez czynników ryzyka takich jak wysoki poziom cholesterolu lub inne, to bardzo możliwe, że w tym miejscu nie wykształci się tętniak. Jeżeli jednak na osłabienie naczynia mózgowego podziała się wysokim ciśnieniem krwi w przypadku nadciśnienia to osłabione miejsce uwypukla się i tworzy się tętniak workowaty. Schematyczny rysunek tętniaka przedstawiony jest poniżej na Ryc.1:

Nie bez znaczenia w przypadku tętniaków są czynniki ryzyka, a przede wszystkim palenie tytoniu! Jest to jedyny udowodniony czynnik istotnie wpływający na zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia tętniaka!!! Niech więc będzie to kolejny dowód na fatalny wpływ palenia tytoniu na zdrowie!

Tętniaki workowate naczyń mózgowych występują u około 2 % wszystkich ludzi na świecie. Najgorszym zagrożeniem, jakie niesie ze sobą tętniak jest to, że może on pęknąć i spowodować krwotok podpajęczynówkowy. Dlaczego podpajęczynówkowy? Ponieważ duże tętnice mózgowe znajdują się w przestrzeni podpajęczynówkowej, czyli pomiędzy oponą pajęczą a miękką mózgu. Przestrzeń ta jest wypełniona płynem mózgowo – rdzeniowym. Tak więc krew podczas pęknięcia tętniaka wynaczynia się do tej właśnie przestrzeni. Może się zdarzyć, że strumień krwi z pękniętego tętniaka przebija się do tkanki mózgu lub komór i wtedy powstaje ponadto krwotok śródmózgowy. Tętniaki jest tym bardziej zdradzieckie, bo w około 90 % przypadków nie powodują żadnych objawów. Człowiek żyje sobie z tętniakiem i nie ma o tym pojęcia. Kwestia czy nie pęknięte tętniaki powodują przewlekłe bóle głowy jest na pewno niejednoznaczna. Bóle głowy są na tyle częstą dolegliwością każdego z nas, że łączenie ich z występowaniem tętniaka nie ma jakiegokolwiek uzasadnienia. Najczęstszym więc pierwszym objawem istnienia tętniaka jest jego pęknięcie. Jeżeli ktoś ma tętniaka to ryzyko jego pęknięcia wynosi ok. 1 % na rok. Jeżeli rozmawiamy więc z kimś, u kogo rozpoznano tętniaka to możemy powiedzieć mu, że na około 99% będzie mógł znowu rozmawiać z nie pękniętym tętniakiem za rok o tej porze. Niby jest to bardzo optymistyczne… Jednak ryzyko pęknięcia tętniaka sumuje się z upływem czasu. Tak więc ryzyko krwotoku z pęknięto tętniaka  w ciągu 5 lat od jego rozpoznania wynosi 5%, w ciągu 10 lat 10%, a 50 lat – 50%. Tak więc 30-latek z rozpoznanym tętniakiem ma pół na pół szans dożyć do pięknego wieku 80 lat bez krwotoku podpajęczynówkowego.

Krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka objawia się nagłym bardzo silnym bólem głowy.  Chorzy opisują go jako najsilniejszy jaki mieli w życiu. Ból ten obejmuje całą głowę, schodzi często do potylicy i do karku. Jednocześnie może dojść do utraty przytomności, która może być albo krótka i chory się szybko budzi, albo może przedłużyć się i przejść w śpiączkę. Tętniak pęka najczęściej na wierzchołku swojej kopuły, ponieważ tam działa największa siła odśrodkowa krążącej krwi.  Przedstawia to Ryc.2 poniżej:  Pęknięty tętniak krwawi tylko kilka sekund dopóty, dopóki krew nie wypełni przestrzeni podpajęczynówkowej i ciśnienie w niej nie zrówna się z ciśnieniem tętniczym. Wtedy wypływ krwi z tętniaka ustaje a otwór pęknięcia zatyka się czopem skrzepliny. W zalanej krwią przestrzeni podpajęczynówkowej dochodzi więc do nagłego wzrostu ciśnienia, co oznacza ucisk na całe mózgowie i jego niedokrwienie i właśnie w tym mechanizmie dochodzi do utraty przytomności. Krwotok podpajęczynówkowy jest chorobą obarczoną dużą śmiertelnością. Część chorych ginie w momencie krwotoku lub przed dotarciem do szpitala. Uważa się, że śmiertelność pacjentów we wczesnym okresie od momentu wystąpienia dochodzić może do 40%. Istnieje wiele mniej lub bardziej optymistycznych danych w literaturze na temat wczesnej śmiertelności. Oscylują one jednak w granicach 30 – 50%.

Ujmując sprawę najprościej: dokonany krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka nie cofnie się! Parafrazując: co się stało to się nie odstanie… Działania medyczne i postępowanie z chorymi polega w tym przypadku na zapobieganiu naturalnym powikłaniom, które wystąpić mogą u chorych po pęknięciu tętnika. Osoby, które spotkał krwotok z pęknięto tętniaka mogą być to zarówno osoby przytomne, rozmawiające, w pełni zorientowane, skarżące się jedynie na silny ból głowy, jak również mogą być pacjentami nieprzytomnymi, w bardzo ciężkim stanie, bez własnego oddechu. Od czego to zależy kto z pękniętym tętniakiem w jakim będzie stanie…? Trudno powiedzieć, czy od rozległości krwotoku, lokalizacji i wielkości tętniaka. Nie ma jednoznacznych danych na ten temat. Wydaje się, że jest to w dużej mierze kwestia przypadku i losu… Żeby ujednolicić ocenę stanu klinicznego chorych z krwotokiem z pękniętego tętniaka wprowadzono odpowiednie skale. W praktyce używa się 2 skale. Jedna z nich to skala Światowej Organizacji Neurochirurgów WFNS (World Federation Neurological Surgeons). Druga starsza, przechodząca już powoli do historii, jednak wciąż szeroko stosowana do skala Hunta-Hessa (H-H). Obie skale składają się z pięciu grup. Do grupy I w skali WFNS i H-H zaliczani są chorzy w stanie dobrym, przytomni, natomiast do grupy V zalicza się chorych w stanie bardzo ciężkim. Stan kliniczny bezpośrednio po krwotoku jest czynnikiem rokowniczym na przyszłość. Osoby będące w I grupie przy odpowiednim leczeniu mają spore szanse na wyjście z choroby bez istotnego uszczerbku. Natomiast grupa V cechuje się bardzo wysoką sięgającą 90 % śmiertelnością. Z bardzo dużym uproszczeniem można powiedzieć, że z chorych, którzy przeżyli krwotok podpajęczynówkowy i trafili do szpitala 1/3 wychodzi bez większego uszczerbku, 1/3 przeżywa z istotnym stopniem niepełnosprawności, wymagającym stałej opieki i 1/3 umiera. Jeżeli dołączy się do tego część chorych, który zginęli w momencie krwotoku, to widać jak poważna jest to choroba.

lek. med. Zygmunt Siedlecki

Rycina pobrana z :

http://www.web-books.com/eLibrary/Medicine/Cardiovascular/Images/aneurysm_cerebral.jpg